Бланки заявлений заполняются оператором Пункта выдачи полисов ОМС. Предварительное заполнение заявлений не требуется.
Для работы с бланками заявлений необходимо наличие программы Adobe Reader X (10.0.1) и выше. Бесплатно скачать и установить программу можно здесь >>>
Печать бланков производится с оборотом. Для печати оборотной стороны используйте лоток ручной подачи документа на принтере.
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации можно так же заполнить, воспользовавшись серивисом Начать оформление полиса онлайн
Для получение полиса через своего представителя необходимо составить доверенность. Доверенность составляется в простой письменной форме. Нотариальное заверение доверенности не требуется.
Советуем ознакомиться с информацией :
Как получить полис ОМС
Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу нового Федерального закона (до 31 декабря 2010 г.), являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.
С 1 мая 2011 года осуществляется замена полисов ОМС на полисы ОМС единого образца в порядке, установленном новыми правилами обязательного медицинского страхования.
Ст. 46 закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. 326-ФЗ
Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.
В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.
Раздел II пункт 9 Правил обязательного медицинского страхования (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н)
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта)
СНИЛС (при наличии)
для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению
для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
вид на жительство
СНИЛС (при наличии)
для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства
вид на жительство
СНИЛС (при наличии)
для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
СНИЛС (при наличии)
для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность
СНИЛС (при наличии)
для представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность
доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации
для законного представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя
Бланки заявлений
Образцы заполнения заявлений
Информация по замене полисов обязательного медицинского страхования
6 марта 2013, 12:23
Автор: admin Просмотров 10178
При полном или частичном цитировании гиперссылка на сайт www.vyatsu.ru обязательна!
Уважаемые сотрудники университета!
Нижеизложенная информация касается абсолютно всех сотрудников, поэтому прошу не только ознакомиться с ней самим, но и поделиться информацией с теми, у кого в силу разных обстоятельств отсутствует возможность получать информацию по электронной почте либо знакомиться с информацией на сайте в разделе объявления.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ Об утверждении правил обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 год № 158н (далее по тексту Приказ) был утвержден срок замены действующих полисов обязательного медицинского страхования на полисы единого образца. Замена должна быть произведена до 31.12.2013 года. В настоящее время проводится массовая замена полисов, порядок (регламент) замены утвержден также вышеуказанным Приказом.
С целью исполнения требований Приказа предлагаю вам произвести замену действующего полиса на полис единого образца в ООО Росгосстрах - Медицина. Для этого вам необходимо подать в отдел кадров университета (каб. 1-300а, 1-302, Московская, 36) необходимые документы:
1. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации ( бланк и образец заполнения ).
2. Доверенность на получение полиса ОМС ( бланк доверенности ). Еще раз обращаю внимание, что дату заполнения доверенности ставить не нужно.
Заполненные документы необходимо представить в отдел кадров. По мере готовности полисов (в среднем 2-3 недели, т.к. они изготавливаются в г. Москва) руководителям подразделений будет направляться информация в отношении сотрудников, которым необходимо подойти в ОК для получения нового полиса. При получении полиса единого образца нужно будет сдать старый полис (розового цвета).
ПРОСИМ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ:
1. при оформлении заявления и доверенности не нужно ставить даты заполнения (в образцах заполнения указано, что дату ставить не нужно), так как документы будут передаваться в страховую организацию один раз в неделю и в документах будет ставиться дата фактической передачи документов
2. заявление должно быть распечатано обязательно на одном листе с двух сторон
3. если адрес прописки совпадает с адресом проживания пункт 1.14 заявления можно не заполнять
4. сотрудникам, у которых уже имеется полис единого образца (голубого цвета), менять полис не нужно
5. в доверенности нужно вписать только свои данные и поставить подпись в строке Настоящая доверенность выдана без права передоверия. Данные лица, которому доверяете получение полиса, вписывать не нужно. Отсутствие доверенности будет свидетельствовать о том, что вы доверяете только передачу вашего заявления, получать полис вы будете самостоятельно непосредственно в страховой организации
6. доверенность должна быть заполнена и представлена в отдел кадров в одном экземпляре (в бланке доверенности на одной странице содержится два экземпляра доверенности исключительно в целях Вашего удобства при распечатке).
Вы также можете произвести замену полисов на своих детей, неработающих родителей и недееспособных лиц, находящихся под вашей опекой (попечительством).
1. При замене полисов на детей до 18 лет заявление заполняется от имени родителя, подающего заявление. В разделе № 1 заявления СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ указываются сведения о ребенке, на которого производится замена полиса (в п.1.7 на детей до 14 лет вписываются данные из свидетельства о рождении, на детей от 14 лет и старше в п. 1.7 заполняются сведения по паспорту). В разделе 2 СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА вписываются сведения родителя, подающего заявление (образец заполнения заявления на ребенка ).
2. При замене полисов на недееспособных лиц заявление заполняется по аналогии с заполнением заявлений на детей.
3. При замене полисов на неработающих родителей документы заполняются (или как минимум подписываются) вашими родителями самостоятельно в соответствии с образцами заполнения.
По всем вопросам, связанным с заменой полисов, вы можете обращаться в рабочее время в каб. 1-302 или по телефону 64-90-93.
С уважением,
Начальник отдела кадров
Михайленко Елена Николаевна
Если у вас нет возможности самостоятельно получить полис ОМС
главой местной администрации поселения и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения
главой местной администрации муниципального района и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления муниципального района
Сотрудником Компании, принимающим указанные документы (при условии, что сотруднику предоставят оригиналы этих документов).
Если у в ас есть законный представитель или вы являетесь законным представителем — в доверенности необходимости нет. В этом случае законный представитель предъявляет сотруднику страховой компании документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия законного представителя. Законными представителями могут быть: родители, опекуны, попечители.
Если вы все же не нашли ответ на свой вопрос, воспользуйтесь услугой сайта «Обратиться в РОСНО-МС ». Мы ответим на ваши вопросы и поможем в их решении.
Получение полиса ОМС
Как получить или обменять полис обязательного медицинского страхования
Полисы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), выданные лицам, застрахованным по ОМС до 1 января 2011 г. являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца.
Для получения или обмена полиса ОМС Вам необходимо лично или через своего представителя (по доверенности) обратиться в страховую медицинскую организацию.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Полис ОМС оформляется на основании: заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации с приложением соответствующих документов.
Переоформление полиса ОМС осуществляется в случаях:
1) изменения фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства
2) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица
3) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Переоформление полиса ОМС осуществляется по заявлению о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и при предъявлении документов, подтверждающих изменения.
Выдача дубликата полиса ОМС осуществляется в случаях:
1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие)
2) утери полиса ОМС.
Заявления могут оформляться как в письменной форме, так и машинописным способом.
